Neuer Goldstandard in der KHK-Diagnostik?

Schnell, genau, nicht-invasiv, günstig – eine groß angelegte Multicenterstudie untersucht die medizinischen und ökonomischen Vorteile der Cardiogoniometrie.

Autoren
Dr. Sotirios Spiliopoulos, Vera Hergesell, Prof. Dr. Reiner Körfer, Prof. Dr. Gero Tenderich, – Abteilung für chirurgische Therapie der terminalen Herzinsuffizienz und Kunstherzversorgung, Evangelisches Klinikum Niederrhein, Duisburg

Unter den Methoden zur Diagnostik von Myokardperfusionsstörungen ist die Cardiogoniometrie (CGM) ein selten angewandtes Verfahren. Dabei bietet das 2009 eingeführte Diagnosetool der Firma enverdis viele Vorteile gegenüber den konventionellen Methoden sowohl in zeitlicher als auch ökonomischer Hinsicht. Einer der Hauptgründe für die seltene Anwendung der CGM ist die noch dünne Datengrundlage. Eine groß angelegte Multicenterstudie des Evangelischen Klinikums Niederrhein soll das für KHK, Vaskulopathien und die Beurteilung von Spenderorganen ändern.

Bei der Cardiogoniometrie handelt es sich um eine vektorkardiographische Methode. Mit Hilfe von fünf Oberflächenelektroden entsteht ein individuelles, homogenes Messfeld, aus dem verschiedene Parameter abgeleitet werden, die ein Bild über die Erregungsausbreitung im Myokard und damit Aussagen über Morphologien erlauben. Auch bestehen diagnostische Scores zur Erkennung der koronaren Herzkrankheit mit einer Low Voltage, eines Linksschenkel- oder eines Rechtsschenkelblocks und des Vorhofflimmerns. Innerhalb von zwölf Sekunden erfolgt durch bipolare Ableitungen im CGM-Schreiber die Datenerhebung, deren vollautomatische Auswertung unmittelbar im Anschluss der Untersuchung verfügbar ist. Die Präsentation des Summenvektors der kardialen Potenziale erfolgt in Form verschiedener Darstellungsmodi. Durch Analyse der Vektorschlingen im zwei- und dreidimensionalen Bild sowie durch die Analyse der räumlichen Zuordnung in der Maximalvektorenansicht und der Potenziale, können aufgrund reduzierter Elektrik Rückschlüsse auf minderperfundierte Areale gezogen werden.

CGM zeigt hohe Sensitiväts- und Spezifitätsquoten bei NSTEMI und chronischer KHK

Die CGM ist ebenso schnell wie die Diagnose per EKG, diesem aber hinsichtlich Sensitivität und Spezifität, vor allem bei NSTEMI und chronischer KHK, überlegen. So weist beispielsweise das Belastungs- EKG bei Patienten mit chronischer KHK ohne vorher abgelaufenen Myokardinfarkt eine Sensitivität von 67 % und eine Spezifität von 72 % auf. Bei akutem Koronarsyndrom ohne ST-Streckenhebung beträgt die Sensitivität des Ruhe-EKGs sogar lediglich 20 %. Hingegen erkannte die Cardiogoniometrie 85 % aller Patienten mit NSTEMI.  Verglichen mit der Koronarangiographie wies die CGM bei einer Studie mit 696 Patienten eine diagnostische Sensitivität von 84 % und eine Spezifität von 90 % auf.

Zur weiteren Validierung der Sensitivitäts- und Spezifitätsquoten der CGM bei KHK initiiert die Klinik für terminale Herzinsuffizienz und Kunstherzversorgung des Evangelischen Klinikums Niederrhein eine breit angelegte Studie. Dabei wird eine vorselektierte, koronarangiographierte Patientengruppe cardiogoniometrisch erfasst und die Ergebnisse auf Deckungsgleichheit zu dem aktuellen Goldstandard der Koronarangiographie überprüft.

CGM auch zur Detektion von Transplantationsvaskulopathien und Spenderorganbewertung?

Zusätzlich werden zwei weitere Studien aufgelegt mit dem Ziel, die Implementierbarkeit der CGM bei der Detektion von Transplantationsvaskulopathien sowie der Bewertung von Spenderorganen zu untersuchen. In der ersten Studie werden Vaskulopathien, die einen limitierenden Faktor für das Langzeitüberleben von Herztransplantierten darstellen, im Mittelpunkt stehen. So beschrieben z. B. Ramzy et al diese Form des akzelerierten koronaren Syndroms als Haupttodesursache in den Jahren eins bis drei nach Transplantation.

Pethig et al erkannten bei 83 % der Untersuchten eine angiographisch nachgewiesene Prävalenz der Intimaveränderung zehn Jahre nach Transplantation mit einer Lumenobstruktion von ≥ 30%. Als weitere ungünstige prognostische Faktoren zeigten sich zudem wie oben erwähnt das frühe Auftreten einer Transplantationsvaskulopathie (TVP) in den ersten vier Jahren, eine Mehrgefäßerkrankung bei Erstdiagnose sowie eine Lumenobstruktion von ≥ 50%. Aus diesem Grund ist eine hochfrequente Kontrolldiagnostik notwendig, die in der Regel durch die Herzkatheteruntersuchung erfolgt. Allerdings können sich Kontraindikationen bezüglich des Kontrastmittels einstellen, die aufgrund der prä-, peri- und postoperativen Schädigungen der Niere,  hervorgerufen durch Hypertonie, Diabetes Mellitus, Katecholamin- und Antibiotikatherapie sowie durch Immunsuppressiva bestehen.

Hier könnte die Cardiogoniometrie eine gute belastungsfreie Alternative darstellen. In der von uns durchgeführten Multicenterstudie werden die Ergebnisse dieses Verfahrens mit denen der konventionellen Koronarangiographie verglichen und Parameter erarbeitet, mit denen eine verlässliche Aussage zu vaskulopathiebedingten Intimaveränderungen getroffen werden kann. Ziel ist die Etablierung des Verfahrens als Kontroll- und Screeningtool

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Abbildung: Cardiogoniometrie mit zugehöriger Koronarangiographie eines 72-jährigen Patienten nach orthotoper Herztransplantation 1990 bei dilatativer Kardiomyopathie. Aktuell erfolgte die stationäre Aufnahme aufgrund einer akuten Abstoßungsreaktion mit echokardiographisch gesicherter, hochgradig reduzierter linksventrikulärer Pumpfunktion (LVEF 20 %). Nach der Behandlung mit einer Cortisonstoßtherapie wurde CGM durchgeführt. Dabei ergab sich der Verdacht auf Ischämie/Transplantatvaskulopathie. Es wurde die Indikation zur Durchführung einer Koronarangiographie gestellt. Diese bestätigte die Verdachtsdiagnose. Die betroffenen Gefäße wurden interventionell rekanalisiert.

CGM könnte Risiko für Transplantatversagen verringern

Das Ziel der zweiten Studie ist die Beurteilung von Spenderorganen vor Explantation zur Verbesserung des Outcomes nach Transplantation. Eine groß angelegte Studie aus dem Jahr 2007 von Grauhan et al untersuchte die Auswirkungen einer arteriosklerotischen Herzkrankheit des Spenderorgans im Hinblick auf den Transplantationserfolg.

Eingeschlossen wurden 1086 Patienten, deren Spenderorgan keine bioptisch gesicherte KHK zeigte sowie 82 Patienten, denen ein Herz mit KHK implantiert wurde. Diese Gruppe stellte 7 % des Kollektivs. Dabei zeigte sich bei Patienten dieser Gruppe mit Zwei- oder Mehrgefäßerkrankung der Transplantate ein erhöhtes Risiko für Transplantatversagen innerhalb der ersten 30 Tage. Ein weiteres Ziel unseres Projekts ist, die Etablierung eines nichtinvasiven Diagnostikverfahrens zur Schonung der Spenderorgane durch den möglichen Verzicht auf Kontrastmittel und invasive Verfahren, die mit einer analgetischen und hypnotischen Therapie einhergehen und sich damit hepato- und nephrotoxisch auswirken können. Des Weiteren ist in Fällen einer schnell nötigen Explantation eine gute prognostische Aussage über die Organqualität und damit den unmittelbaren Transplantationserfolg möglich.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die CGM über ein großes Potential hinsichtlich ökonomischer und medizinischer Aspekte verfügt. Diese spiegeln sich zum einen im geringem monetären Aufwand, bedingt durch kurze Diagnosezeiten und niedrigem Materialaufwand sowie durch die Möglichkeit der Priorisierung von Patienten in Bezug auf die Ressourcenallokation bei der Nutzung von Kathetherplätzen wieder. Zum anderen stellt die Cardiogoniometrie durch den Verzicht auf invasive Methoden und Kontrastmittel eine komplikationsfreie Alternative der Diagnostik dar, bei der Patienten und Organe größtmöglich geschont werden.

Quelle:
Spitzenforschung Herz-Kreislauf Medizin
Innovationen und Auszeichnungen 2013